STOMATOLOG-24

 

Скачать реферат

Ультракаин

Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, поэтому обезболивание является одной из наиболее актуальных проблем стоматологии. В связи с тем, что распространенность кариеса в Беларуси весьма велика, и в стоматологической помощи нуждается практически все население республики. Несовершенство методов лечения, дефицит анестетиков, отсутствие мотивации, а зачастую некомпетентность врачей-стоматологов способствуют ухудшению качества оказываемой квалифицированной стоматологической помощи населению.
Техника местного обезболивания в стоматологии применяется уже более ста лет. С 1884 г. в клинике стал использоваться кокаин, а с 1906 г. — новокаин для проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии. В 1942г. появился лидокаин. Однако ни  новокаин, ни лидокаин не удовлетворяют врачей. Известно, что при использовании новокаина не всегда достигается полное  обезболивание, часты случаи аллергических реакции, иногда наблюдается непереносимость новокаина и отмечается длительный латентный период. Лидокаин в два раза токсичнее новокаина, а успешность анестезии варьирует от 50% на н/ч  до  80%  на  в/ч.
Рынок медицинских препаратов предлагает большое количество различных анестетиков. Зачастую врачи не имеют сведений об эффективности того или иного препарата, равно как и о диапазоне его применения. В силу этого клиническая апробация препаратов, поступающих в лечебные учреждения, изучение их эффективности и возможных побочных эффектов весьма актуальны. Кроме того, стоматологическая общественность не информирована о препаратах, зарегистрированных Фармкомитетом Республики Беларусь и имеющих разрешение для применения в лечебных учреждениях.
С 1976г. используется препарат на основе артикаина - ультракаин. Этот анестетик относится к препаратам амидной группы. По фармакодинамическим характеристикам действие ультракаина в два раза превосходит анестезирующий эффект лидокаина и в шесть раз — новокаина. Его токсичность в два раза ниже токсичности лидокаина. Ультракаин обладает высокой способностью проникать в костную и соединительную ткань, не нарушает работу сердца и является оптимальным препаратом для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Ампулы и карпулы ультракаина в наименьшей степени содержат добавки, способные вызвать аллергическую реакцию у больного, о чем свидетельствует состав этого препарата:

Высокая степень очистки анестетика, высокое качество стекла и резиновых частей карпулы позволили отказаться от парабенов (метилпарагидрооксибензоат или этилпарагидрооксибензоат) — антибактериальных консервантов анестетика, которые чаще всего вызывают аллергические реакции, а концентрацию метабисульфита и хлорида натрия свести к минимуму. Не содержит ультракаин и ЭДТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту), которую некоторые фирмы добавляют в раствор анестетика в качестве специальной буферной добавки, способной провоцировать аллергическую реакцию. Она образует, клешневидные химические соединения с ионами тяжелых метилов и используется как “ликвидатор” ионов тяжелых металлов, которые находятся в растворе при недостаточной очистке активных ингредиентов и низком качестве стекла, а также для выщелачивания раствора из-за невысокого качества резиновых частей карпул.
Фирма “Hoechst” (Франкфурт, Германия) в январе 1995 г. предложила для внедрения в клиническую практику местный анестетик последнего поколения ультракаин, предназначенный для использования в повседневной стоматологической практике. Сейчас препарат производится в Германии и Турции и имеет регистрационный номер в Республике Беларусь (Б-2-ЛС 952/95).
Нами использовались карпулы с 1,7 мл ультракаина ДС-форте, содержащие 4% раствор артикаина гидрохлорида и 1:100000 эпинефрина. Карпула градуирована по 0,3 мл в каждом отрезке, что весьма удобно для определения объема вводимого вещества. Для оценки глубины анестезии использовался аппарат для электроодонтодиагностики (ЭОД). Изучалось время наступления анестезии и ее длительность.
В поликлиническом отделении кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМИ изучалась глубина анестезии при применении ультракаина ДС-форте у 1217 больных, которым проводилось неосложненное удаление зубов на нижней и верхней челюстях.
В терапевтической клинике проведено лечение 1275 пациентов, в том числе 647 — по поводу кариозного процесса зубов. 389 — по поводу пульпита и 239 — по поводу верхушечных периодонтитов. Все пациенты были в возрасте от 18 до 50 лет.
При решении допроса об использовании ультракаина были       исключены пациенты, имеющие противопоказания (тахикардия, тахиаритмия, узкоугольная форма глаукомы, анестезия окончаний чувствительных нервов, бронхиальная астма, парагрупповая аллергия). Эффективность анестезии оценивалась клинически. В качестве метода объективной оценки использовалась ЭОД. На начальном этапе использования препарата при выполнении стоматологических вмешательств для достижения анестезирующего эффекта  на  нижней челюсти мы применяли проводниковую анестезию
(мандибулярную или торусальную), на верхней — двустороннюю инфильтрационную анестезию в области проекции верхушек корней зубов, подлежащих лечению. В последующем при лечении премоляров, клыков и резцов нижней челюсти мы также использовали инфильтрационную анестезию. Инфильтрационная анестезия в области моляров нижней челюсти не проводилась. На верхней челюсти широко использовалась поднадкостничная анестезия.
При проведении проводниковой анестезии обезболивание наступало через 90—120 с после инъекции.
При проведении инфильтрационной анестезии обезболивание наступало через 30—60 с, а через 120—150 с при ЭОД самые высокие показатели силы тока не вызывали реакции, что расценивалось нами как наступление глубокой анестезии.
При проведении инфильтрационной анестезии на нижнем челюсти время наступления анестезии было несколько большим и составляло 90—120 с, при этом показатели ЭОД превышали значение 200 мкА.
При поднадкостничной анестезии, которая проводилась на верхней челюсти, обезболивание наступало через 20—40 с от момента введения анестетика. Следует отметить еще один положительный эффект поднадкостничной анестезии: практически во всех случаях, когда проводилась экстирпация пульпы, мы не отмечали кровоточивости ее культи, что имеет положительное значение при лечении пульпита и депульпировании зубов по ортопедическим показаниям.
Через 30—50 мин после проведения анестезии повторялось ЭОД исследование, при этом его показатели не отличались от первоначальных.
У 87 пациентов прослежена длительность обезболивающего эффекта до восстановления  полной чувствительности в зоне анестезии.
При инфильтрационной анестезин чувствительность восстанавливалась через 180—240 мин. а при проводниковой и поднадкостничной анестезии — через 240— 300 мин.
На первом этапе работы с ультракаином при инфильтрационной и проводниковой анестезии для достижения обезболивания использовался весь объем карпулы. В настоящее время для инфильтрационной анестезии мы используем 0,6—0,9 мл, для проводниковой — не более 1.2 мл анестетика, а при поднадкостничной анестезии — до 0,5 мл ультракаина ДС-форте.
Побочных действий при применении данного препарата у наших пациентов не отмечалось.
Положительные качества ультракаина обусловлены его низкой жирорастворимостью (меньше, чем у лидокаина в 2,5 раза) и высокой степенью связывания с белками. Последнее определяет стойкость и длительность анестезии в оперируемой области. Значение связывания с белками плазмы крови заключается в том, что связанная часть уже не обладает фармакологическим действием, так как образованные молекулой белка  и молекулой лекарственного препарата комплексы не могут транспортироваться через мембрану клетки и поэтому не в состоянии проникать во внутриклеточное пространство или через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.  При попадании в кровоток ультракаин связывается с белками плазмы на 95%, в то время как лидокаин — лишь на 65%. В то же время препарат быстрее других анестетиков выводится из организма. При подслизистом внутриротовом введении средний показатель полувыведения составляет 21,9 мин (рис. 2).
Важным критерием для местного анестетика является воздействие на печень. Местные анестетики группы сложных амидов —лидокаин, прокаин, бупивокаин, ультракаин — разрушаются прежде всего в печени .
Т. Calvey, N. Williams, E. Sonnabed, G. Maschinski провели соответствующие экспериментальные исследования . Крысам и собакам вводили совместимые с жизнью дозы ультракаина. Ни у одного из этих животных не было отмечено признаков гепатотоксического эффекта. В опытах на кроликах животные получали по 50 мг ультракаина на один килограмм массы тела до развития тонико-клонических судорог, что являлось симптомом острой интоксикации. Несмотря на это, наличие порфирии или поражения печени морфологически не подтверждалось. На основании этих данных можно заключить, что ультракаин не вызывает таких осложнений, как поражение печени и Порфирия. При обсуждении вопроса о возможности фетотоксического действия необходимо также обратить внимание на жирорастворимость препарата. Она составляет для ультракаина 17%, для мепивакаина 19,3%, для лидокаина 46.4%. Таким образом, ультракаин является местным анестетиком, обладающим наименьшей токсичностью и может быть рекомендован для использования во время беременности.
Профиль эффективности местных анестетиков характеризуют следующие параметры:

       процент достижения полной анестезии (ЭОД);

Клинические данные показывают, что на период от начала до наступления полной анестезии могут влиять такие (факторы, как варианты анатомического строения, тип препарируемого зуба, метод анестезии, наличие воспаления тканей и т.д.). По результатам многих исследований, ультракаин обладает наибольшей быстротой действия —от 30 с до 3 мин.
Наиболее часто используемые анестетики на основе лидокаина, мепивакаина и прилокаин обеспечивают успешность анестезии в диапазоне от 50% (на нижней челюсти) до 80% (на верхней). У взрослых доля успешной анестезии при использовании ультракаина в терапевтической стоматологии составляет 99%, при хирургических вмешательствах — 98,5%. По данным И. А. Шугайлова, при инфильтрационной анестезии нижней челюсти эффективность обезболивания составила 95%, а при вмешательствах на мягких тканях полости рта — 99,9%.
Вне зависимости от места и вида введения ультракаина результаты двойного слепого открытого исследования показывают, что, как правило, продолжительность полной анестезии ультракаином составляет от 52 до 90 мин . По данным других исследований , длительность анестезии может достигать 156— 270 мин. Клиническое исследование распространения анестетика по костной ткани показало, что при проведении инфильтрационной анестезии на верхнем челюсти без дополнительных нёбных инъекций при удалении зубов полная анестезия наступала у 95% пациентов в группе с ультракаином и лишь у 25% в группе с лидокаином. Об эффективной дозе препарата однозначно говорить достаточно сложно. Она зависит от способа анестезии, объема оперативного вмешательства, возраста и соматического состояния больного. По мнению отечественных и зарубежных исследователей, для достижения успешной анестезии при использовании ультракаина можно обойтись очень малым количеством анестетика — от 0,12 мл при интралигаментарной анестезии до 0,5 мл при инфильтрационной и 1,0—2,0 мл при проводниковой анестезии.
В нашей практике для инфильтрационной анестезии одного зуба мы использовали до 0,2 мл, а для поднадкостничной — не более 0,1 мл ультракаина.
С 1976 по 1995 г. в мире произведено более 800 млн. инъекций ультракаина. Инциденты побочных эффектов составляют 1 на 400000 пациентов. В основном это были артериальная гипотензия, головная боль, тошнота. Менее чем у 10 пациентов была обнаружена аллергия к препарату. Учитывая количество выполненных инъекции, следует заключить, что возможность развития аллергических реакций невелика . Ни одна из зарегистрированных побочных реакций не является специфической для ультракаина.
Показатель смертности при использовании ультракаина оказывается минимальным при сравнении со всеми остальными препаратами и составляет менее чем 1 на 100 млн. анестезий. У лидокаина этот показатель в 1973 г. составил 1 на 36 млн. . Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Ультракаин — эффективный и безопасный анестетик, для которого характерны:

2. Применение ультракаина даст возможность обходиться значительно меньшим объемом анестетика и, следовательно, меньшей дозой препарата, что снижает возможность развития осложнений.