STOMATOLOG-24

в острой фазе проводится для создания оттока гноя и экссудата из гнойного очага в челюстях и околочелюстных тканях, ускорения некролиза, ограничения зоны распространения воспаления, уменьшения внутритканевого давления, резорбции продуктов распада, а также для нормализации микроциркуляции, улучшения регенерации и создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности микроорганизмов.

в подострой фазе проводится для устранения воспалительного очага, ускорения заживления послеоперационной раны мягких тканей лица, предупреждения функциональных нарушений (рубцовая контрактура).

в хронической фазе направлено на устранение некротизированной костной ткани, активизацию ее регенерации, предупреждение рецидивов заболевания, переломов и деформации челюстей (касается одонтогенного остеомиелита челюсти).

Таким образом, комплексная медикаментозная терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области включает:

1. Хирургические методы лечения

Главным действием врача при лечении гнойно-воспалительных одонтогенных заболеваний является удаление причинного зуба (лечение его осуществляется только при наличии показаний) с последующим широким раскрытием гнойников и рациональным их дренированием. Многовековый опыт показывает, что основным методом лечения острой гнойной инфекции является хирургический. Несмотря на успехи, достигнутые в области консервативной терапии, главной задачей челюстно-лицевого хирурга является своевременное опорожнение гнойника, адекватное его дренирование и лечение гнойной раны.
Своевременность выбора наиболее оптимального срока для вскрытия гнойного очага имеет важное значение. Принцип сверхраннего вскрытия воспалительных инфильтратов (В.Ф. Войно-Ясенецкий) не нашел широкого применения , т.к. развитие не каждого воспалительного инфильтрата заканчивается образованием гнойника и при раннем рассечении инфильтрата мы можем не найти центр воспалительного очага. Также в результате рассечения состояние местных тканей ухудшается, т.к. происходит усиление эмиграции лейкоцитов в воспалительно-измененные ткани, увеличивается отек, ацидоз и др. Поэтому создаются условия для образования гноя в мягких тканях. После вскрытия участка гнойного расплавления наступает улучшение состояния больного и его выздоровление.
При проведении оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области необходим выбор оптимального метода обезболивания, а также адекватная инфузионная терапия с использованием патогенетических средств коррекции нарушенного гомеостаза.
Специфика острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области препятствует проведению адекватной анестезии. Этому способствует то, что патологический процесс локализуется в непосредственной близости к верхним дыхательным путям. Большое количество сосудов вызывает обширные отеки мягких тканей данной области, а большое количество нервных окончаний — значительную болезненность и наклонность к возникновению гортанно-глоточных рефлексов. Наличие больших слюнных желез, выводные протоки которых открываются в полость рта, ведет к рефлекторному повышению их функции. Вовлечение в воспалительный процесс жевательной мускулатуры ограничивает открывание рта, а мышц заднего отдела дна полости рта вызывает сужение ротоглотки, увеличение и дистальное смещение языка. Все это создает значительные сложности для врача-анестезиолога как в пред-, так и в послеоперационный период. Проведение оперативного вмешательства опасно, т.к. попадание слюны, крови и гноя в верхние дыхательные пути может привести к механической их обтурации и ларингоспазму.
По мнению А.А. Тимофеева, при проведении оперативных вмешательств у больных с флегмонами, которые локализуются в одной анатомической области, более целесообразным является местное обезболивание с премедикацией. Вскрытие флегмон, захватывающих две анатомические области и более, рекомендуется проводить под общим обезболиванием — нозофарингеальной инсуффляцией газонаркотической смеси. Можно применять и внутривенное обезболивание.
Общепринятым методом хирургического лечения острых гнойных воспалительных процессов челюстно-лицевой области является оперативное вскрытие гнойного очага. Операция носит неотложный характер. Задержка грозит не только распространением воспалительного процесса на смежные области  и увеличением некротически измененных тканей, но и генерализацией процесса, что может повлечь за собой развитие сепсиса, медиастинита, тромбофлебита вен лица и синусов головного мозга, менингита, менингоэнцефалита.
При хирургическом вмешательстве, проводимом при абсцессах, причиной возникновения которых является патологический процесс, протекающий в зубах верхней челюсти, б большинстве случаев ограничиваются внутриротовым разрезом по переходной складке в пределах не менее 3 зубов. Скальпелем делают разрез до кости, а если гнойное содержимое не получают, то тупым путем проникают в мягкие ткани околочелюстной области. (У детей внутриротовые разрезы надо делать несколько выше переходной складки для избежания повреждения зачатков зубов.)
Вскрытие поверхностно расположенных гнойных очагов обычно не вызывает каких-либо затруднений, в отличие от опорожнения глубоко расположенных гнойников дна полости. Выраженная инфильтрация воспаленных тканей затрудняет топографо-анатомическую ориентировку. Для достаточной ориентации в анатомических образованиях, которые встречаются при рассечении тканей, необходим тщательный гемостаз. Недостаточно рассечь только инфильтрат, т. к. в результате нарушения демаркационного вала, без вскрытия гнойного очага, процесс может быстро прогрессировать и приобретать септическое течение. В сомнительных случаях, когда хирург не уверен в наличии гноя в очаге, можно прибегнуть к пункции (с диагностической целью), а, убедившись в том, что гной есть, можно провести широкое вскрытие гнойника.
Оперативные доступы при гнойных заболеваниях лица и шеи должны обеспечить косметическое и наименее травматичное обнаружение патологического очага с учетом хода ветвей лицевого нерва. Разрезы должны быть широкими для хорошей эвакуации экссудата, а при наличии затеков и гнойных карманов, где невозможно одним разрезом обеспечить достаточный отток, производят дополнительные разрезы (контрапертуры).  — Рис. 1

Рис. 1 Направление разрезов на лице (I) и шее (II) при вскрытии абсцессов и флегмон

Существуют различные приспособления для удаления гнойного содержимого и создания хорошего оттока для гноя. Имеет значение и материал, из которого изготовлен дренаж. При этом учитываются такие свойства, как гигроскопичность, капиллярность, смачиваемость, водонепроницаемость, пористость, бактерицидность и др. (Н. Г. Поляков 1978 г.). Наиболее часто используемые марлевые тампоны, смоченные гипертоническим раствором, эффективны только в течение первых 6 часов, т. к. пропитываются гноем и препятствуют оттоку экссудата (Н. Н. Петров 1912 г.), а в конце 1-х суток после пропитывания они оказывают обратное действие на течение раневого процесса.
Широкое распространение  получили резиновые трубки. Но при длительном их нахождении в ране возникает воспалительная реакция, а из-за внутренней шероховатости поверхности резиновых трубок рана долго заживает, т.к. в порах задерживаются микроорганизмы. Поэтому в последнее время применяют  гладкостенные трубки из синтетического материала (полиэтилен, полихлорвинил, силикон).
Резиновые полоски, которые применяются не менее широко, не в состоянии полноценно дренировать гнойный очаг, поэтому их можно применять лишь для предотвращения слипания краев раны.
Особое место занимает метод активного дренирования гнойных полостей путем создания в системе дренажа дозированного разрежения. Поэтому он получил также название метода активной аспирации в системе проточно-ирригационного орошения гнойно-воспалительных очагов.
В клинике нашел применение метод активного хирургического лечения гнойно-воспалительных очагов челюстно-лицевой области, который заключается в широком рассечении гнойного очага, тщательном иссечении некротизированных и нежизнеспособных тканей, дренировании его сдвоенным трубчатым дренажем, активным введением лекарственных растворов и принудительном отсасывании содержимого, раннем закрытии раны первичными или вторичными швами. Для дренирования глубоко расположенных гнойных очагов с узким входом  А. А. Тимофеевым с соавт. предложен Y-образный сдвоенный трубчатый дренаж, который изготавливается из эластичных трубок, применяемых в одноразовых системах для переливания крови. (Трубки сгибаются вдвое, располагаются параллельно между собой и соединяются термическим способом. Отверстия, кот. делаются на рабочем конце приводящей и отводящей трубок дренажа, расположены на внутренне-боковой поверхности и не соприкасаются между собой. Отверстия, расположенные на приводящей части дренажа, располагаются между отверстиями отводящей его части — этим исключается соприкосновение их с раневой поверхностью и предохраняется от закупорки массами фибрина  — рис. 2).
      Рис. 2    
Внешний вид сдвоенного трубчатого дренажа:                          Флакон с антисептиком (1), система для одноразового введения приводящая (1) и отводящая (3) трубки, рабония растворов (2), приводящая и отводящая трубки дренажа
чая часть (2), отверстия (4)                                                           (3,5), рабочая часть дренажа (4), вакуум-отсос (6,7)

В одну из трубок при помощи системы для переливания крови вводится орошающий раствор, а другая соединена с отсасывающим аппаратом для отведения жидкости из раны. После проведения каждого сеанса активного орошения гнойника лекарственными растворами, а оно повторяется 2-3 раза в сутки (в течение первых 2-х суток), реко­мендуется удалять дренажное устройство из раны. Это легко осуществимо и не вызывает непри­ятных ощущений у больных. Длительное нахождение в ране любого трубчатого дренажа неже­лательно, так как это затрудняет течение репаративных процессов. Для создания в системе замкнутой полости на послеоперационную гнойную рану накладываются первичные швы. Гной­ную полость промывают в течение 1-2 ч, используя за один сеанс 1-1,5 л антисептиче­ского раствора. При этом необходимо следить за количеством вводимой в рану и отте­кающей из нее жидкости.
После вскрытия гнойного воспалительного очага мягких тканей послеоперационная рана имеет две фазы течения раневого процесса: гнойно-некротическую и регенеративную
Учитывая недостатки открытого метода лечения гнойных ран, хирурги издавна предпри­нимали попытки лечить некоторые гнойные процессы закрытым способом, то есть путем нало­жения первичных и вторичных швов. Первичный шов - шов, накладываемый на рану непо­средственно после ее первичной хирургической обработки (вскрытия гнойного очага) Первич­ный отсроченный шов - шов, наложенный на гнойную рану во время хирургической обработ­ки, но затягиваемый через 24-72 часа при стихании клинических признаков воспаления, или шов, накладываемый на 2-7-е сутки после операции. Вторичный ранний шов —  это шов, на­кладываемый на рану на 8-14-е сутки после операции без предварительного иссечения грануляций. Вторичный поздний шов — шов, накладываемый на рану 15-30 дневной давности после иссечения некротизированных участков кожи, грануляций, измененных тканей и мобилизации краев раны. На основании результатов исследования А. А. Тимофеева, можно утверждать, что цитологическое изучение ран может быть использовано как один из важнейших критериев наложения на рану вторичных швов.
Показанием для оперативного закрытия раны служит незначительная макрофагальная реакция, небольшое количество нейтрофилов и наличие в отпечатках жизнеспособных клеток соединительной ткани (гистиоцитов, фибробластов). Если же в отпечатках наблюдается большое количество нейтрофилов и активная макрофагальная реакция, то это служит противопоказанием для наложения швов. Противопоказанием для наложения первичных швов также служит невозможность удаления всех нежизнеспособных тканей, выраженные воспалительные изменения кожных покровов, значительная интоксикация у больных со снижением реактивности организма (сопутствующие заболевания, пожилой возраст), тяжелое течение гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Единственно возможный способ в этом случае — открытый способ лечения, несмотря на все его недостатки.
При наложении вторичных швов важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны, особенно если имеются глубокие межмышечные раны с большими полостями.
Цитологическими исследованиями установлено, что в гнойно-некротической фазе раневого процесса наиболее рационально применять антимикробный препарат бализ-2, иммобилизованный лизоцим,  20% гель гранул кверцетина, многокомпонентные мази на гидрофильной основе (левосин, левонорсин, левомеколь), а в фазе образования грану­ляций и эпителизации (стадия регенерации) — лизоцим в чистом виде или иммобилизо­ванный,  20%  гель гранул кверцетина (А.А. Тимофеев, 1988).
Для проведения дегидратации тканей раны А.А. Левенец и соавт. (1986) используют ле­карственное вещество, заключенное в капсулу из полимерной полупроницаемой мембраны (целлюлозная, цилиндрической формы, гофрированная оболочка), которая обеспечивает осво­бождение этого вещества с заданной скоростью, а источником энергии этого процесса является перепад концентраций препарата внутри капсулы и вне ее. Применение диализа с использова­нием свойств полупроницаемых мембран позволяет эффективно проводить дегидратацию тка­ней, дезинтоксикацию организма и осуществлять дозированное введение лекарств в рану.
А. К. Каюми (1980) изучал влияние препаратов меди на заживление гнойных ран мягких тканей. Он выявил, что препараты показаны в фазе гидратации при развитии гнойных ран мяг­ких тканей, особенно при наличии полирезистентной микрофлоры. По мнению автора, наи­большим бактерицидным эффектом и наименьшим повреждающим действием обладает сухой порошок или 5% раствор меди сульфата при однократном его применении. Также рекоменду­ется применение кристаллического сульфата меди и натрия тетрабората в равных весовых частях. В клинике для лечения гнойных ран мягких тканей челюстно-лицевой области использовали 5% раствор и сухой порошок меди сульфата. После вскрытия гнойного очага или разведения краев нагноившейся раны образовавшуюся полость промывают раствором переки­си водорода в целях максимального удаления гнойного содержимого, а затем изотоническим раствором натрия хлорида - для удаления остатков перекиси водорода. На раневую поверх­ность тонким слоем наносят препарат меди, а в глубокие раны препарат вводят с помощью марлевых тампонов, смоченных 5% раствором сульфата меди. Перевязку раны проводят через 24 ч. При этом отмечается легкий специфический запах препарата, исчезает гнилостный запах, а стенки и дно раневой поверхности окрашиваются в синевато- бурый цвет. Для удаления пре­парата полость раны повторно обрабатывают физиологическим раствором натрия хлорида. Применение препарата не оказывает отрицательного влияния на ткани, стимулирует образова­ние грануляционного вала и приток полиморфноядерных лейкоцитов с высокой окислительно-восстановительной активностью ферментов, ускоряет очищение раны и ее заживление.
Выраженными антимикробными свойствами обладают соединения йода в комплексе с растворителями и носителями (йодофоры). Для лечения гнойных ран используют йодинол. Его применяют в виде аппликаций и для промывания гнойных полостей. Установлено, что йодинол оказывает бактерицидное действие на стрептококк, кишечную палочку и стафилококк (С.М. Курбангалеев,1985). Синегнойная палочка оказывается устойчивой к местному примене­нию йодинола. В случае появления в раневом отделяемом палочки сине-зеленого гноя к рас­творам, которыми пропитывают повязки, рекомендуют добавлять порошок борной кислоты в соотношении 1:10 на фоне перорального или парентерального введения полимиксина (Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников, 1984) или применять смесь равных количеств солафура и бор­ной кислоты (М.И. Лыткин, 1977).
Широкое применение в лечении гнойных ран получили протеолитические ферменты, что обусловлено их некролитическим и противоотечным действием. В качестве протеолитических ферментов применяются: трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин и др. Местное применение этих препаратов обеспечивает более быстрое и безболезненное очищение раны, оказывает противовоспалительное и противоотечное действие. Расщепляя белки некротизированных тканей, протеолитические ферменты лишают микроорганизмы субстрата для питания и размножения, повышая их чувствительность к воздействию антибактериальных препаратов. К недостаткам всех протеаз при их местном применении следует отнести отсутствие лизирующего действия на коллаген. При их применении невозможно добиться полного очищения ран. Другим недостатком этих препаратов является кратковременность их действия: они инактивируются через 15-30 мин (К.Н. Веременко, 1967; М.Ф. Камаев, 1980). Цитологические исследова­ния, проведенные во время лечения гнойных ран, показали, что протеолитические фер­менты нормализуют количество нейтрофильных гранулоцитов в ране и повышают их функцио­нальную активность, сокращая сроки очищения гнойных полостей от некротизированных тка­ней, вызывают более быстрое появление грануляций и эпителизацию раны. Для фермента­тивного очищения гнойных ран с успехом применяется препарат ируксол, содержащий коллагеназу. Он активно лизирует некротические ткани и одновременно повреждает раневой коагулят - биологический барьер на пути проникновения бактерий в кровеносные и лимфатические пути (В.К. Сологуб и соавт., 1978: М.А. Трунин, С.А. Емельянов, 1982; X. Шарма, 1978).
Среди других химиопрепаратов следует отметить диметилсульфоксид (димексид, ДМСО). Он обладает бактерицидным, противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, бо­леутоляющим свой-ствами. Важной особенностью диметилсульфоксида является способность транспортировать другие лекарственные вещества, что потенцирует их действие. Димексид был применен при местном лечении гнойных ран и под повязкой. Использовался 30% рас­твор диметилсульфоксида с антибиотиками широкого спектра действия, хлорофиллиптом и но­вокаином. Лучшие результаты были получены при лечении ран после купирования избыточной экссудации. Применение этой смеси препаратов позволило сократить сроки заживления ран. Лишь у некоторых больных была отмечена аллергическая реакция на препарат. Л.И. Коломиец (1984) использует диметилсульфоксид в комплексном лечении больных острым периоститом, перикоронитом и альвеолитом.
В последние годы с успехом применяются некоторые поверхностно-активные ве­щества - 0,5-1% раствор диоксидина или 0,1-0,2% раствор хпоргексидина.
Местно применяют 0,5-1% растворы диоксидина. Для получения 0,5% раствора ампульные растворы препарата разводят до нужной концентрации стерильным изотоническим раство­ром хлорида натрия или водой для инъекций.
Для лечения поверхностных инфицированных гнойных ран после обычного туалета на рану накладывают салфетки, смоченные 0,5-1% раствором диоксидина; сверху кладут несколь­ко сухих салфеток (при необходимости между сухими салфетками и смоченным диоксидином, можно положить прокладку из компрессной бумаги). Повязки меняют ежедневно или через день, в зависимости от количества отделяемого раны. Глубокие гнойные раны после промыва­ния общепринятыми методами рыхло тампонируют тампонами, смоченными 1% раствором диоксидина, а при наличии дренажной трубки в полость вводят от 20 до 100 мл 0,5% раствора препарата. Перевязки делают один раз в сутки. Можно рекомендовать повторное смачивание тампонов в ране раствором диоксидина, не вынимая тампона из раны.
Растворы препарата в концентрации 0,5-1% применяют в виде ванночек для лечения глубоких гнойных ран при остеомиелите или проводят специальную обработку раны раствором препарата в течение 15-20 минут (введение в рану раствора на этот срок) с последующим на­ложением повязок с 1 % раствором диоксидина.
После стихания воспалительных процессов в ране, очищения ее от гнойно-некротических и фибринозных масс, появления грануляций и эпителизации, то есть на стадии регене­рации, местно следует применять средства, стимулирующие регенеративные процессы. Для стимуляции регенерации тканей используют препараты, содержащие витамины (каротолин), гиалуроновую кислоту (луронит), хондроитинсерную кислоту (хонсурид) и др.
Разработаны биологически активные перевязочные материалы, которые представ­ляют собой новые формы повязок для ран, в которых сочетаются неспецифические сорбционные свойства углеволокнистой основы и специфическое локальное действие введенных в нее биологически активных добавок.
Модифицированные повязки предназначены для местного лечения ран различной этио­логии в последовательных фазах раневого процесса и одновременной детоксикации организма через открытые повреждения.
Новые перевязочные материалы продемонстрировали абсолютную безвредность для ор­ганизма, высокую биосовместимость. В эксперименте и клинике показана эффективность мо­дифицированных повязок, как средств локального воздействия на рану и общей детоксикации организма.
Комплексное применение модифицированных перевязочных материалов, ориентирован­ных на отдельные фазы раневого процесса, особенность заживления ран и характер осложне­ний, позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить сроки подготовки ран к закрытию, при значительно меньшем объеме перевязок предупредить развитие осложнений и, в конечном счете, ускорить выздоровление.
Сферичный угольный сорбент - это гранулы черного цвета, блестящие, сферической формы, нерастворимые с многочисленными порами.
Н.Н. Воляк (1994) рекомендует для максимального использования сорбционных свойств препарата изготавливать мешочки разных размеров и формы, заполняя их сорбентом. Мешоч­ки делают из синтетических фильтров одноразовых систем для внутривенного введения или стерильной марли. Изготовленные из этих мешочков устройства автор предлагает использо­вать в качестве дренажей. Замена их проводится в первые два дня 2 раза в сутки, в после­дующие - 1 раз в сутки до очищения гнойной раны (Воляк Н.Н., 1994).
В последние годы находят применение диспергированные волокнистые углеродные сорбенты (ДВУС) в 70% этиловом спирте или 0,2% растворе сульфата цинка.
ДВУС рекомендуется для лечения небольших по размеру гнойных ран и поверхностных ожогов, мокнущих трофических язв, а также эрозивных поражений слизистых полостей носа, рта.
ДВУС относится к группе перевязочных средств, обладающих высокой сорбционной ак­тивностью по отношению к низко-, средне- и высокомолекулярным физиологически активным веществам, включая продукты белкового катаболизма и протеолиза, бактериальные токсины и микробные тела. Удаляя медиаторы воспаления, на ранней стадии развития раневого процес­са ДВУС снижает интенсивность местной воспалительной реакции и купирует травматический отек.
Гемостатические свойства углеволокнистого сорбента позволяют в 4,5 раза сократить время капиллярного кровотечения. ДВУС успешно предотвращает вторичное инфицирование и способствует быстрому заживанию ран при отсутствии местных осложнений. Измельчение уг­леволокнистого сорбента до отдельных волокон (длиной 3-5 мм) увеличивает его активную по­верхность, улучшая тем самым его сорбционно - кинетические свойства: а также позволяет осуществлять более полный контакт с поверхностью ран самой сложной конфигурации при су­щественном сокращении расхода сорбента на одну перевязку. Входящие в состав ДВУС на­полнители (спирт или сульфат цинка) оказывают дополнительный антибактериальный или про­тивовоспалительный эффект.
Повязка сорбирующая бактерицидная представляет собой активированную углерод­ную ткань с односторонним ультратонким медным покрытием. Предназначена для лечения ин­фицированных ран и ожогов. Входящая в состав повязки медь обусловливает выраженный бак­терицидный эффект по отношению как грамположительной, так и грамотрицательной микро­флоре, а высокоемкостная углесорбционная матрица обеспечивает сорбцию высокомолеку­лярных эндотоксинов в количествах не ниже 2,2 мг/г сорбента. После вскрытия пакета повязка увлажняется (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фурацилина и пр.) и накладывается на рану покрытой медью стороной. Смена повязки производится через 8-12 часов.
Двухслойная коллагенсодержащая углеродная повязка — сорбирующая, гемостатическая, предназначена для обработки свежих хирургических и травматических ран с целью бы­строй остановки кровотечения и предупреждения массивной кровопотери, а также удаления из поврежденных тканей гистиогенных токсинов, инициирующих развитие травматического отека и аутотоксемии. После вскрытия двойного пакета гемостатическую повязку накладывают угле­родным слоем на свежую травматическую рану на 30-60 мин. Затем повязку удаляют, рану подвергают хирургической обработке, после чего закрывают раневую поверхность сорбирую­щей или бактерицидной повязкой.
Повязка сорбирующая некролитическая представляет собой активированную угле­родную ткань с иммобилизированным комплексом микробных протеаз. Обладает экзо- и эндо-пептидазной активностью. Предназначена для лечения гнойных ран, трофических язв и гнойно-воспалительных заболеваний путем ферментативного лизиса раневого детрита с последующим поглощением продуктов протеолиза высокоактивной углеродной матрицей. После вскры­тия пакета повязка обильно смачивается (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фурацилина и пр.) и накладывается на раневую поверхность. Смена повязки производится не реже одного раза в сутки. В период между перевязками повязка должна оставаться влажной.
Повязка гигроскопическая репаративная - это трехслойная биологически активная по­вязка предназначена для местного лечения гнойных, вялотекущих гранулирующих ран, трофи­ческих язв, ран с обильным экссудатом, глубоких и обширных ожогов. Терапевтический эффект достигается за счет сочетания дренирующих свойств внешнего слоя, высокой сорбционной ак­тивности углеволокнистого внутреннего слоя и стимуляции регенеративно-репаративных про­цессов в ране под действием продуктов биодеградации промежуточного слоя повязки. После вскрытия пакета повязка слегка увлажняется (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фурацилина и пр.) и накладывается углеродным слоем на раневую поверхность. Смена повязки производится через 12-48 часов по показаниям.
Актовегин - это депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолеку­лярными пептидами и дериватами нуклеиновой кислоты. Актовегин используется для лечения открытых ран и для начального очищения ран с язвами, для стимулирования грануляции и для мокнущих поражений, способствует более быстрому образованию эпителия немокнущих ран и язв при последующем лечении. У пациентов с повышенной чувствительностью наблюдаются аллергические реакции (например, крапивница, внезапное покраснение, лекарственная лихорадка). В таких случаях необходимо прекратить лечение.

2. Антибактериальная терапия

При развитии гнойно-воспалительных заболеваний и гнойно-септических осложнений у больных с челюстно-лицевой патологией необходимо назначать антибактериальные препара­ты, подавляющие бурное размножение и патогенные свойства микроорганизмов и их ассоциа­ций. Добиться снижения развития гнойно-воспалительных и гнойно-септических забо­леваний можно двумя способами: воздействием на микрофлору при помощи бактери­цидных и бактериостатических препаратов или путем усиления иммунозащитных свойств организма больного.
С момента широкого внедрения в клинику антибиотиков первый путь получил большое распространение. С тех пор антибиотики прочно заняли самостоятельное место в группе химиотерапевтических средств.
Однако широкое применение антибиотиков на современном этапе имеет ряд недостат­ков. Это касается, прежде всего, повышения резистентности некоторых вирулентных микроорга­низмов к антибиотикам. Появляются но­вые стойкие штаммы микроорганизмов. Установлено, что во многих случаях антибиотики оказываются недейственными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов, они способствуют росту этиологической роли условно-патогенной микрофлоры. Антибиотики сами стали причиной развития ряда осложнений - инток­сикаций, аллергических реакций, дисбактериоза и др. В на­стоящее время антибиотикотерапию нужно рассматривать, как составную часть ком­плексного лечения острых одонтогенных воспалительных заболеваний.
Основными противомикробными препаратами, которые применяются для лечения острой одонтогенной инфекции, являются: антибиотики, сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда. После проведенного хирургического вмешательства лечение дополняется внутри­мышечным или внутривенным, в зависимости от тяжести течения заболевания, введением ан­тибиотиков. Обычно до получения результатов посева на микрофлору и определения ее чув­ствительности к химиопрепаратам назначаются антибиотики широкого спектра действия
Назначая больному химиотерапевтический препарат, необходимо учитывать спектр его антимикробного действия. Доза антибиотика подбирается индивидуально и зависит от возраста, тяжести течения процесса, чувствительности микрофлоры, состояния выделительной функции почек и печени, переносимости препарата больным.
Курс лечения антибиотиками часто начинают с назначения “ударных” доз препарата. Но, по мнению А.Б. Черномордина (1984 г.) применение повышенных доз в начале лечения может привести к реакции обострения вследствие выделения большого количества микробных эндотоксинов в результате быстрого разрушения большого количества их клеток. Другой отрицательной стороной является развитие аллергии, наслоение токсических осложнений, дисбактериоза, кандидоза.
Отмечено также, что назначение малых доз приводит к недостаточному лечебному эффекту и рецидивам заболевания, а также облегчает развитие у патогенных бактерий лекарственной устойчивости в результате выживания менее чувствительных к препарату особей с последующей их селекцией и размножением.
Особое внимание уделяется антибиотикам, обладающим тропизмом к костной ткани. Линкомицина гидрохлорид назначают по 0,6 г./сут., а при тяжелом течении процесса - каждые 8 часов. При выявлении возбудителя назначение препаратов проводят по данным антибиотикограммы с учетом чувствительности микроорганизма и совместимости парных сочетаний антибиотиков.
Курс антибиотикотерапии следует проводить не менее 7-8 сут. При длительном применении антибиотиков их нужно менять каждые 10 дней (согласно антибиотикограмме) для того, чтобы не выработать устойчивости микроорганизмов к препарату и избежать его побочных действий. Появление различного рода осложнений служит основанием для замены препарата. Всем больным следует еженедельно делать развернутый анализ крови, причем следует обращать внимание на изменения числа лейкоцитов и отдельных видов клеток белой крови. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия следует сочетать с назначением противогрибковых препаратов (нистатин по 500.000 ЕД 3-4 раза в сут.;  леворин по 500.000 ЕД 2-4 раза в сут.;  гризеофульвин 0,5 г. 4 рза в сут.)
Врач, на основании клинических признаков и изучения патогенеза заболевания, должен своевременно диагносцировать наличие у больного анаэробной инфекции. При этом необходимо правильно организовать забор и доставку исследуемого материала в микробиологическую лабораторию. Антибиотикотерапию следует назначать до получения результатов лабораторных исследований. Как правило, в развитии анаэробной инфекции принимают участие 3-5 штаммов микроорганизмов и поэтому лечение должно быть комплексным и направленным против всех патогенетических факторов. (Высокой активностью против неспорогенных анаэробов обладает метронидазол (трихопол) по 250-750 мг./ 3 р. в сут.)
Аэробная инфекция, присутствующая в микробных ассоциациях, поглощая кислород, поглощая кислород, создает благоприятные условия для развития бактероидной инфекции. Этот фактор также является показанием к назначению метронидазола. (Однако, его не следует назначать беременным, особенно в  ранние сроки, т.к. он проникает через плацентарный барьер.) Метронидазол также обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам (М.Д. Машковский, 1994).
Применение антибиотиков целесообразно сочетать с применением сульфаниламидов и препаратами нитрофуранового ряда. Сульфаниламиды инактивируют бета-лактомазу и тем самым позволяют преодолеть устойчивость микробных возбудителей к пеницилли­ну. Некоторые виды бактероидов вырабатывают бета-лактомазу, снижающую концентрацию соответствующих антибиотиков в окружающих тканях, что способствует защите и тех микроор­ганизмов, которые находятся в ассоциации с бактероидами в очаге поражения, хотя в виде чис­тых культур эти бактерии являются чувствительными к соответствующим препаратам.
Комбинированным препаратом с активным бактерицидным действием является бактрим (бисептол), включающий сульфаниламидный препарат сульфаметоксазол и производное диа-минопиридина - триметоприм. Благодаря этому на метаболизм бактерий оказывается двойное блокирующее действие. При приеме внутрь препарат быстро всасывается и создает в организ­ме высокие концентрации, которые сохраняются в течение 7 ч.
В комплексном лечении гнойно- воспалительных заболеваний челюстно-лицевой облас­ти находят широкое применение сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфадиметоксин, сульфален, сульфапиридазин). Необходимо помнить, что применение анти­биотиков и сульфаниламидных препаратов способствует снижению содержания в орга­низме аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. Между тем известно, что недо­статок в организме аскорбиновой кислоты резко ухудшает течение воспалительного процесса.
Известно, что терапевтические дозы лекарств, применяемых для лечения гнойно-воспалительных процессов у детей в зависимости от возраста ребенка меня­ются. Государственная фармакопея рекомендует рассчитывать дозу лекарств для детей исхо­дя из их возраста. При этом дозу лекарственного вещества для взрослого принимают за едини­цу. Ребенку дается определенная часть дозы взрослого.
•   Ребенку до одного года назначают 1/24 -1/12 дозы взрослого,   в один год - 1/12,
•   в 2 года-1/8,     в 4 года - 1/6,     в 6 лет-1/4,      в 7 лет-1/3,     в 14 лет-1/2,
•   в 15-16 лет - 3/4 дозы взрослого.
Существует схема расчета доз лекарств для детей с учетом массы тела ребенка, из­менения физиологических функций, а также переносимости детьми тех или иных препаратов:
К = 2 х возраст (лет) + масса тела,
где К - % от дозы взрослого для ребенка определенного возраста и соответствующей массы тела. Например, для 4-летнего ребенка с массой тела 20 кг доза лекарств составит:
2 х 4 + 20 = 28 (28% дозы взрослого).
Уровень концентрации антибиотиков в крови лиц пожилого и старческого воз­раста, особенно при более или менее продолжительном применении, выше, чем у мо­лодых, что связано с замедлением выделения этих веществ почками. Аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и цефалоспорины можно применять только при отсутствии почечной недостаточности. В гериатрической практике необходимо учитывать возможность ототоксического действия некоторых антибиотиков (стрептомицина, гентамицина, неомицина и др.) на функцию слуховых нервов, а также их способность вызывать развитие кандидоза, атрофического глоссита и дефицита витаминов группы В. При лечении лиц пожилого и старческого воз­раста с антибактериальными препаратами одновременно следует назначать противогрибковые препараты и поливитамины.
Антибактериальной активностью обладает такое сложное органическое соединение, как хлорофиллипт - препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалип­та. Препарат активен в отношении антибиотикоустойчивых стафилококков, его можно приме­нять во внутрь, внутривенно, местно. Внутрь применяют по 25 капель 1% спиртового раствора хлорофиллипта ежедневно 3 раза в сутки за 40 мин до еды. Внутривенно препарат вводят при сепсисе. Для этого 2 мл 0,25% спиртового раствора хлорофиллипта разводят 38 мл стерильно­го изотонического раствора натрия хлорида (то есть в 20 раз). Раствор готовят перед употреб­лением и вводят внутривенно по 40 мл 4 раза в сутки ежедневно в течение 4-5 дней. При местном применении 1% спиртовой раствор разводят 1:5 в 0,25% растворе новокаина. Незави­симо от избранного способа применения препарата вначале определяют чувствительность к нему. С этой целью больному дают 25 капель препарата, растворенного в одной столовой лож­ке воды. При отсутствии через 6-8 ч признаков аллергии (отечность губ, слизистой зева и др.) хлорофиллипт можно применять.
Исследования, проведенные В.С. Стародубцевым и соавторами (1983). свидетельствуют об изменении содержания калия и натрия в сыворотке, эритроцитах крови, а также в моче у больных с острыми воспалительными процессами. У больных тяжелым и средней тяжести течением воспалительных заболеваний коррекцию электролитного баланса целесообразно проводить не только в послеоперационный, но и в предоперационный период.

3. Десенсибилизирующая терапия

Для улучшения микроциркуляции в тканях и "вымывания" в кровяное русло бактерий, ток­синов и продуктов распада назначают растворы, содержащие декстран, как средства детоксикации (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс, реомакродекс). При введении в ток крови они усиливают процессы перемещения жидкости из ткани в кровяное русло, что способ­ствует процессу детоксикации.
Полиглюкин - 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида Вследствие высокого осмотического дав­ления, превышающего примерно в 2,5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, полиглюкин удерживает жидкость в кровяном русле, оказывая таким образом гемодинамическое действие. Препарат вводят внутривенно, обычно используют 400-500 мл на одно вливание. При вливании полиглюкина следует после первых 10 и последующих 30 капель сделать перерыв на 3 минуты. Если отсутствует реакция, то трансфузию продолжают. В случае появления жалоб на чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, боли в пояснице, а также при наступлении озноба, цианоза, нарушении кровообращения трансфузию полиглюкина прекращают, внутри­венно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, сердечные средства, а также противогистаминные препараты. Противопоказания для введения полиглюкина: травмы черепа с повышением внут­ричерепного давления, кровоизлияния в мозг, заболевания почек (с анурией), сердечная недо­статочность и другие жидкости, когда нельзя вводить большое количество жидкости.
Реополиглюкин - 10% раствор декстрана. Способствует восстановлению кровотока в ка­пиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови. Реополиглюкин, как и полиглюкин, выводится из организма, в основном, почками. В первые сутки выводится около 70%. При сниженной фильтрационной способности почек или при необходимости ограничения введения натрия хлорида назначают реополиглюкин с глюкозой.
Реоглюман - 10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% натрия хлорида в воде для инъекций. Вводят реоглюман внутривенно капельно. Начинают с введения 5-10 ка­пель в минуту в течение 10-15 минут, после введения 5-10 капель, а затем 30 капель делают перерывы на 2-3 минуты. Если нет нежелательных реакций, переходят на введение препарата со скоростью 40 капель в минуту
Рондекс - 6% раствор декстрана в 0,9% растворе натрия хлорида. По показаниям к при­менению, дозам и противопоказаниям сходен с полиглюкином.
Реомакродекс - зарубежный препарат, близкий к полиглкжину и его аналогам. Пред­ставляет собой раствор, содержащий 10% декстрана в изотоническом растворе натрия хлори­да. Оказывает гемодинамическое, дезинтоксикационное и противоагрегационное действие.
Для дезинтоксикации используют растворы "дисоль”, “трисоль", "ацесоль", "хлосоль". "квартасоль", "квартасол". "санасол" и др.
Кроме реополиглюкина и полиглюкина желательно вводить 5-10% растворы глюкозы в количестве 500-1000 мл с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 граммов глюкозы), которая обладает дезинтоксикационным действием и является дополнительным источником энергии. Ее введе­ние следует сочетать с внутривенным введением изотонических жидкостей (изотонический раствор натрия хлорида - 500 мл, 5% раствор гидрокарбоната натрия - 200-300 мл и др.). Внут­ривенное введение кровезаменителей необходимо сочетать с назначением ингибиторов протеиназ (контрикал), антибиотиков широкого спектра действия (пентрексил, кефзол, цефаме-зин и др.), аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, гипосенсибилизирующих и жаропони­жающих препаратов.
Проводя дезинтоксикационную терапию, следует учитывать возможность повышения ток­сичности крови при введении полиглюкина и аналогов, так как улучшение микроциркуляции приводит к вымыванию токсических продуктов из тканей и накоплению их в крови. Поэтому по­казано последующее введение гемодеза. В основе механизма дезинтоксицирующего дей­ствия препарата лежит способность связывать токсины только из циркулирующей крови и быстро выводить их через почки. Это возможно благодаря его свойству усиливать почеч­ный кровоток, быстро проходить через почечный барьер, повышать клубочковую фильтрацию и увеличивать диурез. Введение гемодеза осложнений не вызывает. При повышении скорости вливания (более 60 капель в 1 мин) может наблюдаться падение артериального давления. В этих случаях прибегают к введению сосудосуживающих и сердечных средств. Вводят гемодез по 200-400 мл со скоростью 40-60 капель в 1 мин. Повторное его введение проводят через 10-12 ч. Его однократное введение позволяет снизить токсичность крови в 1,5-2 раза. Подобный эффект удерживается в течение 10-12 ч, после чего рекомендуется повторное введение препа­рата. Гемодез следует вводить после средств, улучшающих микроциркуляцию.
Важным моментом детоксикации при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях ли­ца и шеи является форсированный диурез. Он основан на использовании естественного процесса удаления токсических веществ из организма почками благодаря их концентрационно-выделительной функции. Больной получает 3000-4000 мл жидкости и выделяет 3000-4000 мл мочи. Проводится почасовый учет количества введенной жидкости и выделенной мочи. В целях проведения форсированного диуреза вводят маннит - 1-1,5 кг/массы тела больного - или лазикс - 40-80 мг. Действие последнего потенцируется 24% раствором эуфиллина (вводится 10 мл эу-филлина в 20 мл 20% раствора глюкозы).
Больным с выраженной гиповолемией рекомендуется назначение белковых препаратов крови: 10-20% раствор альбумина (200 мл), протеин (250 мл) или плазму (200-300 мл). Они оказывают стимулирующее действие на выделительную, нейроэндокринную и гемопоэтическую функции организма, а также способность выводить из организма токсические продукты.
В по­следние годы находит применение гемосорбция - метод выведения токсинов из организма пу­тем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты. Данный метод был использован  у тяжелых больных острыми гнойно-воспалительными процессами лица и шеи. Получен положительный эффект.
В последние годы нашел применение метод квантовой гемотерапии. Сущность его за­ключается в инфузии малых доз собственной крови больного, предварительно подвергшейся ультрафиолетовому облучению. Эффективность его обусловлена тем, что малые дозы УФ- об­лученной крови приобретают бактерицидные свойства и способны инактивировать токсины, они повышают неспецифическую резистентность организма больного (В.И. Карандашов и соавт., 1982). Отмечен положительный эффект данного метода лечения у больных флегмоной челюстно-лицевой области, в профилактике сепсиса и лечении септического шока (В.И. Каран­дашов, Е.Б. Петухов, 1983,1984).

4. Иммунотерапия

В последние годы нам все чаще приходится встречаться с воспалительными заболева­ниями челюстно-лицевой области и шеи у больных с нарушением факторов специфической и неспецифической резистентности организма (Л.М. Цепов, 1981; В.С. Дмитриева и соавт.,1983, М.А. Губин,1984; Я.М. Биберман, 1985; А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1986; А.А. Тимофеев, 1995). В связи с этим целесообразно включать в комплексное лечение такие препараты, кото­рые повышают в организме пассивный или активный иммунитет. Следует отметить, что иммуностимуляторы подразделяют на препараты, повышающие пассивный и активный иммунитет. Они способны повышать резистентность организма в 1-е же часы после инъекции препарата, но она сохраняется лишь непродолжительное время (несколько дней), а затем постепенно снижается. Пассивный иммунитет повышают иммунные сыворотки и другие препараты, изготавливаемые из крови иммунизированных людей. Лечебное действие препаратов основывается на наличии в них готовых антител. Однако из-за быстрого выделения или разрушения введенных антител лечебное действие данных средств весьма ко­роткое, что требует их повторного введения через 2-4 дня. Пассивные иммуностимуляторы применяют только при тяжелом течении острых воспалительных процессов, которые разви­ваются у ослабленных людей.
Гипериммунная антистафилококковая плазма является высокоактивным средством пассивной иммунизации и применяется в комплексном лечении тяжелых гнойно- воспалитель­ных процессов, вызванных стафилококком. Препарат обладает синергизмом с антибиотиками. Титр противостафилококковых антитоксинов в плазме должен быть не менее 5 МЕ в 1 мл. Вво­дят ее внутривенно из расчета 4-6 мл на 1 кг массы тела больного 1 раз в сутки с интервалом 1-2 суток. Курс лечения состоит из 3-6 введений препарата в зависимости от тяжести течения процесса и терапевтического эффекта. Антистафилококковую плазму можно применять в виде тампонов, турунд и повязок, которые накладываются на гнойные раны.
Из антистафилококковой плазмы получают антистафилококковый иммуноглобулин, в котором сконцентрированы (в 3-10 раз больше) антитела исходной плазмы. При этом обеспе­чивается концентрация в основном иммуноглобулина С, который содержит основную массу ан­титоксических антител (противостафилококковых). Препараты вводят детям до 1 года по 1 мл ежесуточно или через сутки (на курс лечения 8-10 введений), а детям старше одного года - по 2-4 мл. Взрослым вводят по 3-5 мл препарата ежедневно или через день до получения клини­ческого эффекта.
Под влиянием специфической антистафилококковой иммунотерапии наступает Дезинтоксикация, инактивируется стафилококковый токсин, который играет роль антигена. Это, в свою очередь, приводит к гипосенсибилизации и восстановлению иммунологической реактивности организма больного (Е.А. Федоровская, 1979).
К веществам, вызывающим активный иммунитет, от­носятся анатоксины, различные вакцины (препараты из убитых бактерий-возбудителей) и аутовакцины. Иммунитет после введения вакцинных препаратов развивается постепенно, а для его усиления необходимы повторные введения. Полностью активный иммунитет образуется только после проведения полного курса вакцинации, но не сразу, а через несколько недель и продолжается длительно (А.Б. Черномордик,1986). Средства активной иммунизации вводятся при остеомиелитах, гнойных лимфаденитах, абсцессах, флегмонах и др.
Стафилококковый анатоксин (адсорбированный) вводится подкожно по схеме: 0,5-0,5-1,0 мл с интервалом между введениями 5-7 суток. Стафилококковую лечебную вакцину (антифагин стафилококковый) вводят подкожно в область плеча или нижнего угла лопатки. Курс лечения для взрослых и детей школьного возраста состоит из ежедневных инъекций по схеме: 0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1,0 мл. Детям до 7 лет первую инъекцию делают в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции в дальнейшем препарат вводят по указанной схеме.
Бактериофаг представляет собой фильтрат фаголизата определенных бактерий, обла­дающих способностью специфически лизировать соответствующие виды патогенных микробов. Применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, анаэробный бактериофаги, колифаг (растворяющий кишечную палочку), пиоцианеус бактериофаг (растворяющий сине-гнойную палочку). Бактериофаги мы применяем, в основном, местно, так как остатки раство­ренных бактерий и белки среды при парентеральном введении могут вызвать нежелательные реакции. Бактериофаги применяют в количестве от 5 до 20 мл в виде орошения ран или на тампонах, в зависимости от размеров гнойной раны. Применение стафилококкового антифагина и бактериофагов при лечении одонтогенных гнойных лимфаденитов, абсцессов и флегмон по­зволило нам значительно ускорить очищение раны (А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1986).
При проведении иммунотерапии с помощью аутовакцины можно использовать инактивированную микробную взвесь с концентрацией 1 млрд. микробных тел в 1 мл, выделенную у больного. Препарат изготавливается в местной бактериологической лаборатории. Первая инъ­екция аутовакцины производится внутрикожно в дозе 0,2 мл (для выяснения степени местной реакции). С каждой последующей инъекцией дозу увеличивают на 0,2 мл. Препарат вводят подкожно через 2-3 дня. Курс лечения состоит из 15-20 введений аутовакцины.
Для повышения неспецифической резистентности организма применяются биостимуля­торы. В последние годы внимание клиницистов привлекает отечественный препарат тималин, который получен из вилочковой железы В.Г. Морозовым и В.Х. Хавинсоном (1974). Тималин вводят ежедневно внутримышечно по 10-20 мг в 2 мл 0,25% раствора новокаина утром и вече­ром в течение 5-12 суток. Результаты исследований показали, что тималин обладает не только стимулирующим действием, но и нормализует клеточный иммунитет, повышает эффективность проводимого лечения (В.А. Козлов и соавт., 1981; М.М. Соловьев и соавт., 1981, 1984).
Продигиозан - неспецифический стимулятор полисахаридной природы. Применяется в дозе 2 мл (50 мкг) внутримышечно 2 раза в неделю.
Для повышения неспецифической резистентности организма наиболее часто используют производные пиримидина (метилурацил, пентоксил). Препараты способствуют выработке специфических антител, повышают активность системы мононуклеарных фагоцитов и оказы­вают некоторое противовоспалительное действие. Мы назначаем метилурацил взрослым в до­зе 0,5 г 3-4 раза в сутки во время или после еды в течение 2 недель, а пентоксил - по 0,2-0,4 г 3-4 раза в сутки после еды. Пентоксил и метилурацил - ускоряют рост и деление клеток, выра­ботку антител, ускоряют регенераторную способность тканей, повышают фагоцитарную актив­ность макро- и микрофагов. Эти препараты широко используют у лиц пожилого и старческого возраста (Ю.Ф. Григорчук, О.В. Рыбалов, 1976, 1980 гг.).
Как биостимулятор можно применять нуклеинат натрия, который практически нетокси­чен. Назначают его внутримышечно по 5-10 мл 2-5% раствора или внутрь по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки. Курс лечения -10-15 суток. По нашему мнению, нуклеинат натрия более эффективен при назначении его в виде внутримышечных инъекций и в сочетании с лизоцимом (А.А. Тимофеев, 1986,1988).
В качестве биостимулятора используется левамизол (декарис). Препарат повышает фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, вызывает восстановление в крови содер­жания Т- лимфоцитов. Если их содержание в крови близко к норме, то левамизол не оказывает на них никакого влияния. На содержание иммуноглобулинов (В- лимфоцитов) декарис не влияет (В.П. Зуев, 1983; Т.Г. Робустова и соавт., 1984). Препарат вводят внутрь по 150 мг. При его применении, особенно повторном, могут наблюдаться изменения вкусовых ощущений, обо­нятельные галлюцинации и аллергические реакции (А.Б. Черномордик, 1986). Оптимальные дозы левамизола и методы его применения, включая интервалы между приемами, до настоя­щего времени окончательно не установлены.
Биологически активным препаратом является лизоцим (фермент белковой природы), ко­торый вводится в виде внутримышечных инъекций по 100-150 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней. Местно препарат применяется в виде 0,5% раствора. Оказывает бактериолитическое действие. Обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки. Препарат нетоксичен, не раздражает тканей и применяется при плохой переносимости других антибакте­риальных препаратов. Острые гной­но- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефи­цита - снижения содержания лизоцима в крови, смешанной слюне и слюне, полученной при ка­тетеризации больших слюнных желез. Поэтому назначение лизоцима применяется как патоге­нетическое лечение. Повышая местный неспецифический иммунитет тканей челюстно-лице­вой области и шеи, сокращаются сроки лечения больных гнойными лимфаденитами, абсцес­сами и флегмонами на 3-6 дней. Антимикробный эффект препарата позволил отка­заться от назначения антибиотиков у больных с острыми серозными и гнойными лим­фаденитами, а также одонтогенными абсцессами. При флегмонах рекомендуется со­четать применение лизоцима и антибиотиков, которые обладают синергизмом и увели­чивают эффективность проводимого лечения (А.А. Тимофеев, 1988).
Для усиления активности химиотерапии применяют препараты алоэ, ФИБС, сок каланхоэ
и др. Сходное действие оказывают витаминные препараты группы В, аскорбиновая кислота,
поливитамины, пивные дрожжи.
Большое влияние на состояние иммунологической резистентности организма оказывает аллергизация. Высокая степень аллергизации больного снижает защитные реакции его орга­низма, способствует более тяжелому течению гнойно- воспалительного процесса и рецидивам заболевания. К средствам неспецифической гипосенсибилизирующей терапии следует от­нести димедрол (по 0,03-0,05 г 1-3 раза в сутки), дипразин (по 0,025 г 2-3 раза в сутки), диазолин (по 0,1 г 2-3 раза в сутки), супрастин (по 0,025 г3-4 раза в сутки), тавегил (по 0,01 г 2-3 раза в сутки). Установление взаимосвязи возникновения и течения острых одонтогенных воспали­тельных заболеваний мягких тканей и челюстей с наличием микробной сенсибилизации указы­вает на необходимость проведения также и специфической микробной гипосенсибилизации как патогенетического звена в комплексном лечении этих больных (А.А. Тимофеев, 1981,1982; А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1984). Показанием к проведению специфической микробной гипо­сенсибилизации является: кожнореактивный тест (кожные пробы) +++ и повышение показате­ля повреждения нейтрофильных гранулоцитов крови более 0,25. Для специфической гипосен­сибилизирующей терапии  применяются микробные аллергены, которые используются для кожных проб. Для специфической гипосенсибилизирующей терапии применяют стафилококковый антифагин.

5. Общеукрепляющая терапия

Как общеукрепляющее средство находит широкое применение экстракт элеутерококка (по 30 капель 3 раза в сутки за полчаса до еды) или пантокрин (по 30-40 капель 2 раза в сутки перед едой или по 1-2 мл подкожно или внутримышечно), настойка китайского лимонника (30-40 капель на прием 2 раза в сутки) и др.
Известно, что витамины необходимы для всех жизненных процессов. Хотя они и не яв­ляются пластическим материалом и не служат источником энергии, но при поступлении в орга­низм оказывают влияние на течение биохимических процессов и иммуногенез при гнойно- вос­палительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Недостаток аскорбиновой кислоты ослабляет сопротивляемость организма больного и ухудшает течение воспалительного про­цесса. При этом отчетливо определяется влияние недостатка этого витамина на титр антител и на аллергические реакции. Восполнение недостатка аскорбиновой кислоты повышает фагоци­тарную активность, усиливает образование антител, препятствует образованию гистамина и способствует гипосенсибилизации организма. Потребность организма в аскорбиновой кислоте у больных острыми гнойно-воспалительными заболеваниями увеличивается в 2-4 раза. В связи с нарушением питания больных с данной патологией у них наблюдается снижение содержания витаминов группы В, никотиновой кислоты. Ориентировочно считается, что большинство боль­ных острыми гнойно-воспалительными заболеваниями должны получать в 2 раза больше витаминов, чем здоровые люди.
6. Физиотерапия
Физические факторы нашли широкое применение при лечении воспалительных заболе­ваний одонтогенной и неодонтогенной этиологии. Физиотерапевтическое воздействие оказы­вает раздражающее действие на рецепторы нервной системы, которые заложены в тканях. Раздражение нервных рецепторов передается в центральную нервную систему, вызывая изме­нения функционального состояния ее различных отделов, что отражается на течении физиоло­гических и патологических процессов.
На ранних стадиях воспалительного процесса физиотерапия способствует разрешению заболевания, а при выраженном воспалении - его быстрому отграничению от окружающих здо­ровых тканей. Физические факторы позволяют стимулировать местные иммунобиологические реакции тканей, снижают явления общей и местной сенсибилизации, изменяют нейрогуморальные процессы в области патологического очага, усиливают локальное действие лекарственных веществ. Каждое местное физиотерапевтическое воздействие одновременно является и об­щим, так как реакция, которая возникает на ограниченном участке тела, всегда отражается на состоянии общей неспецифической резистентности организма.
Выбор физиотерапевтического метода лечения зависит от стадии развития и особенно­стей клинического течения воспалительного процесса, а также от состояния общей реактив­ности организма и наличия сопутствующих заболеваний.
Противопоказаниями к проведению физиотерапевтического лечения являются:

1. Местные

1) Острый гнойно-воспалительный процесс, при котором не проведена адекватная хирургическая  обработка гнойного очага
2) Нарастание воспалительных проявлений в зоне воспаления
3) Склонность к кровотечениям из раны
4) Тромбофлебиты и флебиты вен лица или угроза их воспаления
5) Наличие в зоне предполагаемого воздействия опухолей и опухолеподобных состояний (в т.ч. кист)

 2. Общие      

1) Злокачественные новообразования другой локализации
2) Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации
3) Эпилепсия и заболевания ЦНС
4) Инфекции: туберкулез, ВИЧ, сифилис
5) Беременность
6) Заболевания крови (лейкоз, коагулопатия)
7) Высокая температура тела
8) Тяжелое общее состояние пациента